為什么不可以?xún)雎岩晃慕棠憧炊狠o助生殖之“凍卵”
卵巢早衰（POF）是指卵巢功能衰竭所導(dǎo)致的40歲之前即閉經(jīng)的現(xiàn)象。特點(diǎn)是原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)伴隨血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有不同程度的一系列低雌激素癥狀如：潮熱多汗、面部潮紅、性欲低下等。婦女的平均自然絕經(jīng)年齡為50～52歲，絕經(jīng)年齡存在著種族和地區(qū)分布的差異，但其絕對(duì)值相差不大。Coulam等總結(jié)1858例婦女的自然閉經(jīng)情況，小于40歲的POF發(fā)生率為1%，小于30歲的POF發(fā)生率為1‰。原發(fā)閉經(jīng)中POF占10%～28%，繼發(fā)閉經(jīng)中POF占4%～18%。徐苓等發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)婦女POF發(fā)生率為1.8%。由此可見(jiàn)，POF在臨床上并不少見(jiàn)。
近年來(lái)，隨著一些諸如明星凍卵生子的新聞見(jiàn)諸報(bào)端，越(V:haoivf)來(lái)越多的人對(duì)“凍卵”有了較多的認(rèn)識(shí)，但畢竟是醫(yī)療服務(wù)，非專(zhuān)業(yè)人士更多是獵奇而非系統(tǒng)化的知識(shí)“凍卵”指的是通過(guò)技術(shù)手段把卵子取出并冷凍的醫(yī)學(xué)手術(shù)，和胚胎冷凍、精子冷凍、卵巢組織冷凍等皆為生殖力保存的范疇。
本文試圖闡釋“凍卵”的理論基礎(chǔ)，包括卵子相關(guān)、醫(yī)學(xué)技術(shù)相關(guān)、政策相關(guān)等，并把后續(xù)選擇需先期規(guī)劃的事項(xiàng)解釋清楚，同時(shí)也把相關(guān)的其他信息加以澄清，以期能夠?qū)τ小皟雎选毙枨蟮呐笥褌兊南到y(tǒng)化認(rèn)識(shí)有所幫助一女性在胚胎期，卵巢內(nèi)有600-700萬(wàn)枚始基卵泡，出生后降至100-200萬(wàn)枚，進(jìn)入青春期尚余約30萬(wàn)枚，。
37-38歲只有約2.5萬(wàn)枚，此后卵泡數(shù)量減少速度是之前的2倍，至圍絕經(jīng)期卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)不足1(V:haoivf)000個(gè)，此時(shí)喪失生育能力每個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)入募集的卵泡數(shù)量因人而異，約有100-7500個(gè)進(jìn)入募集并生長(zhǎng)，成為成長(zhǎng)卵泡，最終通常有1-2枚發(fā)育成熟。
從初級(jí)卵泡后期至成熟排卵大約需要85天以上是數(shù)量方面在質(zhì)量方面，女性卵子染色體缺失或異常的概率會(huì)隨著年齡增加而增大，從而對(duì)生育產(chǎn)生不良影響，對(duì)此的應(yīng)對(duì)措施要么在后續(xù)胚胎移植環(huán)節(jié)需要多次嘗試或者用三代試管嬰兒技術(shù)對(duì)胚胎進(jìn)行篩查。
在醫(yī)學(xué)操作環(huán)節(jié)，時(shí)長(zhǎng)一般為兩周第一步在女性例假第二天對(duì)卵巢儲(chǔ)備和激素水平進(jìn)行評(píng)估，該步驟不止看當(dāng)期的基礎(chǔ)卵泡數(shù)量，還要看有無(wú)大卵泡，大卵泡是如無(wú)意外，在排卵期會(huì)發(fā)育成熟并排出的那枚，如果有，一旦打促排針，它會(huì)長(zhǎng)得更快，從而率先達(dá)(V:haoivf)到成熟期，需要先取，將影響其他卵子的吸取，所以該步驟是看。
基礎(chǔ)卵泡的大小是否均衡，數(shù)量可觀；第二步是根據(jù)檢查制定促排方案，主要是激素類(lèi)針劑進(jìn)行，每天一針，臨床一般是3-4天B超觀察一次卵泡成長(zhǎng)狀況，輔助激素檢查，隨時(shí)調(diào)整用藥量并記錄卵泡數(shù)量和大小，至約20*20mm大小時(shí)收針，閉鎖卵泡發(fā)育，俗稱(chēng)“夜針”，隔天取卵；第三步，取卵當(dāng)天術(shù)前八小時(shí)不可進(jìn)食，可少量飲水，取卵醫(yī)生會(huì)在實(shí)驗(yàn)室B超下將卵子吸出并保存，一般是局部麻醉，微創(chuàng)手術(shù)。
取卵后，多喝水排尿，將前期的激素藥物殘留盡快排出體外，穩(wěn)妥起見(jiàn)，取卵者口服消炎藥預(yù)防發(fā)炎，對(duì)于取卵數(shù)量較多，對(duì)卵巢刺激較大的情形，可輸液擴(kuò)容藥物少數(shù)人的取卵下一次例假紊(V:haoivf)亂，但一般術(shù)后第三個(gè)例假即恢復(fù)正常，甚至可再次取卵。
在冷凍技術(shù)上，主要分為慢速冷凍和玻璃化冷凍兩種，前者降溫速度為3-4℃/min，后者為20000-100000℃/min，需要用到的試劑不同，但是兩種均存在折損率因?yàn)槁炎拥闹饕煞譃樗?，且為單?xì)胞，相對(duì)脆弱，慢速冷凍極易使得細(xì)胞內(nèi)形成冰晶傷害細(xì)胞，玻璃化冷凍相對(duì)快速，在冰晶形成前完成冷凍。
既然是冷凍，就會(huì)有解凍復(fù)蘇，目前實(shí)驗(yàn)階段的非人體卵子冷凍復(fù)蘇率最高為80%，而國(guó)內(nèi)臨床階段解凍復(fù)蘇率為50%在政策層面，卵子和胚胎均視同人體器官，保存和運(yùn)輸有著非常嚴(yán)格的要求，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要具備相關(guān)資質(zhì)，對(duì)可實(shí)施“凍卵”的女性要求有：1、已婚，需提供(V:haoivf)結(jié)婚證2、醫(yī)學(xué)證明在孕齡內(nèi)無(wú)法受孕比如重疾。
二很多女性對(duì)“凍卵會(huì)加速衰老”、“凍卵會(huì)非常痛苦甚至很危險(xiǎn)”存在誤解其實(shí)促排卵是將本次取卵周期內(nèi)無(wú)法發(fā)育成熟的卵泡催熟并取出，并不是像大多數(shù)人想的那樣取了卵泡總儲(chǔ)備中其他周期的卵子，而所用激素也都是雌激素、孕激素相關(guān)，和衰老并無(wú)直接關(guān)系。
染色體是組成細(xì)胞核的基本物質(zhì)，是基因的載體。染色體異常(chromosome abnormalities)也稱(chēng)染色體發(fā)育不全(chromosome dysgenesis)。美籍華人蔣有興(1956)查明人類(lèi)染色體為46條，Caspersson等(1970)首次發(fā)表人類(lèi)染色體顯帶照片。自1971年巴黎國(guó)際染色體命名會(huì)議(V:haoivf)以來(lái)，已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變3000余種，目前已確認(rèn)染色體病綜合征100余種，智力低下和生長(zhǎng)發(fā)育遲滯是染色體病的共同特征
舉個(gè)例子而言，大家都知道吸煙有害健康，但是偶爾抽煙對(duì)整體健康并無(wú)嚴(yán)重影響縱觀初次排卵至絕經(jīng)，女性整個(gè)可孕周期偶爾促排卵的利大于弊（基于獲得健康后代的初衷而言），否則也不會(huì)有每年數(shù)上百萬(wàn)計(jì)的試管嬰兒周期產(chǎn)生，畢竟取卵是試管嬰兒的必經(jīng)階段，那些經(jīng)歷過(guò)試管嬰兒的女性也沒(méi)有明顯衰老的跡象。
而“凍卵痛苦”的情形也因人而異，因?yàn)椤巴础本拖瘛懊莱蟆币粯邮且粋€(gè)偏主觀的感受，有人打針都覺(jué)得痛不欲生，有人擦破皮或劃破手指反而覺(jué)得還好但是危險(xiǎn)完全談不上，畢竟相比生產(chǎn)，這個(gè)痛覺(jué)和危險(xiǎn)系數(shù)(V:haoivf)都低太多太多可能存在的不良反應(yīng)但稱(chēng)不上危險(xiǎn)的是術(shù)后未遵醫(yī)囑多進(jìn)水排尿?qū)е碌亩唐诟共糠e水，但也有應(yīng)對(duì)的醫(yī)療措施，無(wú)需擔(dān)憂(yōu)。
如果真可以用“危險(xiǎn)”來(lái)形容的話(huà)，筆者只知道一種情形：一旦收針，也就是當(dāng)卵泡進(jìn)入閉鎖期，放棄取卵，那么可以想象幾個(gè)甚至幾十個(gè)20*20mm的卵泡積聚在卵巢內(nèi)，嚴(yán)重可致命理論上而言，卵子冷凍最低可以保存10年，實(shí)際可能會(huì)最長(zhǎng)20年。
10年指的是10年內(nèi)如有需要，解凍復(fù)蘇是可以使用的，20年則是實(shí)際操作過(guò)程中，極少有冷凍了20年（甚至10年的都不多）以上再使用的，換句話(huà)說(shuō)20年后，女性自身還能不能懷上并生產(chǎn)都是個(gè)問(wèn)題，除非采用第三方輔助生殖，你懂的。
三取卵后有兩個(gè)選擇：一、和精子結(jié)(V:haoivf)合形成胚胎，培養(yǎng)后移植（鮮胚移植）或者冷凍胚胎等待移植（凍胚移植）；二、冷凍卵子，等待精源確定后解凍卵子，合成胚胎移植或冷凍后擇機(jī)移植臨床上凍胚移植居多，原因是取卵后，女性子宮內(nèi)膜需要調(diào)理到一定厚度才能達(dá)到移植要求，時(shí)間周期一般為20天，還是從取卵后例假第二天開(kāi)始計(jì)算，而胚胎冷凍前培養(yǎng)時(shí)間，二代需要3-4天，三代需要4-6天，之后必須冷凍等待內(nèi)膜調(diào)理到位，即便采用諱莫如深的其他輔助生殖手段也很難把兩個(gè)時(shí)間湊到一起，同時(shí)胚胎培養(yǎng)會(huì)自然篩查掉不理想的胚胎，間接提高了移植成功率。
那么問(wèn)題就來(lái)了，取卵、冷凍、解凍、合胚、培養(yǎng)、胚胎冷凍后復(fù)蘇、移植，每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)有折損或失敗概率，甚至胚胎的性別、單雙胞(V:haoivf)胎選擇等（國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁止非遺傳學(xué)性別選擇），而一旦冷凍就意味著很難再轉(zhuǎn)院（商業(yè)利益和人體器官運(yùn)輸限制），就要在取卵前首先考慮兩個(gè)問(wèn)題：1、取多少穩(wěn)妥，當(dāng)然前提是自身?xiàng)l件還可以2、選擇什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少試管嬰兒技術(shù)還不錯(cuò)，能滿(mǎn)足其他選擇尺度要求更佳。
第一個(gè)問(wèn)題，我們按照每個(gè)環(huán)節(jié)平均50%的業(yè)界水平（不敢吹噓80%，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)在國(guó)內(nèi)是非常不透明的，國(guó)外也因人而異因機(jī)構(gòu)而異，不建議女性拿這么嚴(yán)肅的事情去撞大運(yùn)），我們以保底的能獲得1男1女兩個(gè)健康胚胎，滿(mǎn)足至少兩次單胎移植為例，逐步反推，冷凍的胚胎至少要有4枚，培養(yǎng)的胚胎至少有8枚，能合成的胚胎至少要有15枚，已經(jīng)到了冷凍后環(huán)節(jié)，再往上推(V:haoivf)，至少要達(dá)到30枚的卵子，冷凍方有意義。
可能和新聞上爆出來(lái)的不太一致，但是又真實(shí)發(fā)生了，為什么呢？原因之一，選擇在30歲之前大劑量促排，極少數(shù)是可以一次取20多個(gè)的，我們臨床上有遇到取50枚左右的，當(dāng)然對(duì)卵巢損傷也比較大；原因之二，多次促排冷凍，攢夠基數(shù)，在我們看來(lái)，取卵10枚以下單獨(dú)冷凍意義不大，冷凍復(fù)蘇能用的可能就5枚，合胚后能成3枚，三代培養(yǎng)可能就全軍覆沒(méi)，二代可能全過(guò)，但是移植可能就不成功，相當(dāng)于白花錢(qián)；原因之三，凍的是胚而非卵（不要人家說(shuō)了是卵就是，胚涉及到男方信息不是誰(shuí)都會(huì)如實(shí)相告），前者少冷凍復(fù)蘇一次，好的實(shí)驗(yàn)室在凍胚上是可以把個(gè)別環(huán)節(jié)提高到70%左右的，而胚胎相對(duì)卵子而言在低溫(V:haoivf)冷時(shí)的穩(wěn)定性更高受損率更低，且已從單細(xì)胞分裂為多細(xì)胞；原因之四，運(yùn)氣，是的，試管嬰兒各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)因人而異，基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率僅供參考，而這種運(yùn)氣幾乎在各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)多少產(chǎn)生影響，畢竟只要是醫(yī)學(xué)，就沒(méi)有100%的事情，同樣的感冒藥還有人吃了不管用的呢。
所以第一個(gè)問(wèn)題，我們保持謹(jǐn)慎樂(lè)觀，提前指出風(fēng)險(xiǎn)或雷區(qū)，抱持最好的希望也做最壞的打算當(dāng)然如果是只想要一個(gè)健康寶寶，凍卵相比找好對(duì)象再去生娃，在時(shí)間節(jié)點(diǎn)上一定是優(yōu)勢(shì)并值得嘗試的備選，換句話(huà)說(shuō)，你相當(dāng)于儲(chǔ)存了生命，益處絕對(duì)大于存錢(qián)。
第二個(gè)問(wèn)題，選擇什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果是已婚夫婦，主客觀原因留給備孕的時(shí)間確實(shí)有限，只想要一個(gè)寶寶性別和單雙胞胎不要求的話(huà)，可以咨(V:haoivf)詢(xún)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果是單身女性，則要考慮找專(zhuān)業(yè)健康咨詢(xún)公司，提供諸如國(guó)外或者其他可靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少年頭要久，年頭久意味著凍了以后不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)搬遷、整改導(dǎo)致卵子冷凍管理混亂，而冷凍成本、胚胎移植的成功率、能給女性選擇的尺度也是衡量原則。
最后，能夠看完本文的女性，恭喜您，至少對(duì)自己的人生是負(fù)責(zé)任的，對(duì)孕育后代有著嚴(yán)肅認(rèn)真的思考，我們不能說(shuō)“凍卵”是后悔藥，但在還來(lái)得及的情況下，對(duì)生殖力保存花心思了解并付諸實(shí)施的女性，確實(shí)是值得筆者尊重，這是比付出金錢(qián)更值得的保障，是任何保單都無(wú)法給予的明智選擇。
我們不希望被人理解為把女性物化為生育機(jī)器，但我們應(yīng)該尊重女性的生育自由，這種自由不止是不愿意生就不生(V:haoivf)，更應(yīng)該是愿意生而生不了繁衍生息，茲事體大，不是親歷者或參與者，無(wú)權(quán)對(duì)其他人的選擇說(shuō)三道四，每個(gè)人都享有平等的生育權(quán)，這是筆者所理解的“生”而平等。
參考專(zhuān)著：1、黃荷鳳，實(shí)用人類(lèi)輔助生殖技術(shù)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018。2、（英）瑞茲克，不孕癥與輔助生殖[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，孫鯤，2013。
供精指捐精志愿者通過(guò)電子精子庫(kù)或者相關(guān)生育研究機(jī)構(gòu)，生產(chǎn)者把精子捐獻(xiàn)給相應(yīng)的生育研究機(jī)構(gòu)，通過(guò)供精者與求精方在不發(fā)生性關(guān)系情況下，使精子達(dá)到受孕目的的人工輔助生育技術(shù)與手段。供精者的標(biāo)準(zhǔn)為，確保健康狀況良好，無(wú)遺傳疾病，供精者年齡應(yīng)小于45歲，以減少可能存在的與年齡有關(guān)的危害，所選的供精者(V:haoivf)已證實(shí)生育力良好。
